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湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表(模板)

来源:本科学历教育网 阅读:169次 时间:2020-09-11
湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表
(每场考试一张,请考生在考前如实填写,考试入场时上交给考点检查人员)
 
一、基本信息
 

姓名:          性别:  身份证号:                                 
 
联系电话(健康码手机号): 准考证号:                                     
 
常居地住址:                                  (区/县)                           
 
非湖北省常住考生来湖北乘坐的交通工具以及相关信息(班次、时间):                                       
                                                 
二、健康状况
 

1、当前本人健康码是否为绿码状态。                                                                                                                                                                                                                           是□   否□                                                                                                                                         
2、是否是既往感染者(确诊病例或无症状感染者) 
                                                                                                                                     是□   否□
3、过去14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。                                                                                                                                                                  是□   否□
4、过去14天内是否有国内疫情中高风险地区或国(境)外旅居史。                  
                                                                                                                                     是□   否□
5、过去14天内是否有发热(≥37.3℃)、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻等相关症状。                                                                                                                                                是□   否□
 
注:凡选择“是”的考生,应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况,提供相应证明材料及报告,服从现场工作人员疫情防控工作管理,方可参加考试。
 
 
 
三、考生承诺
 

我已阅读并了解本次考试的疫情防控要求,并确认填写内容真实、准确、完整、有效,如有虚假愿承担由此引起的一切后果及相应法律责任。
 
 
 
 
考生签名:                       日期:                    
 
免责声明

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